Νευροτραυματιολογία

Διαβάστε τα σχετικά άρθρα:

Κρανιοεγκεφαλική Κάκωση - Γ. Στράντζαλης

5ο ενημερωτικό τεύχος για τις νευροχειρουργικές εξελίξεις της Νευροχειρουργικής Κλινικής του Πανεπιστημίου Αθηνών

 

Γενικά

Οι τραυματίες στον εγκέφαλο και τη σπονδυλική στήλη-νωτιαίο μυελό, συνήθως μετά από τροχαίο ατύχημα ή πτώση, είναι μια από τις συχνότερες καταστάσεις που αντιμετωπίζονται στην κλινική μας. Κάθε χρόνο εισάγονται 300-350 άτομα με βαριές, μέτριες ή ελαφρές κακώσεις και χειρουργούνται 50-60 από αυτά. Οι βαριά πάσχοντες, εισάγονται στην Πανεπιστημιακή Κλινική Εντατικής Θεραπείας (Δ/ντης Καθ. Χ.Ρούσσος), όπου παρακολουθούνται με σύγχρονες μεθόδους, τα ζωτικά σημεία του οργανισμού (καρδιακή λειτουργία, κυκλοφορία, οξυγόνωση αίματος), καθώς και η πίεση και η αιμάτωση του εγκεφάλου (με μικροσκοπικούς καθετήρες), ώστε να αντιμετωπίζεται έγκαιρα το οίδημα και η ισχαιμία του εγκεφάλου. Η ολοκληρωμένη αντιμετώπιση αυτών των ατόμων διενεργείται με βάση ειδικό Πρωτόκολλο που έχει συνταχθεί από ομάδα ειδικών της Κλινικής και του Νοσοκομείου («Οδηγίες για την Αντιμετώπιση του Πολυτραυματία με Κρανιοεγκεφαλική Κάκωση»). Η Κλινική συνεργάζεται σε επιστημονικό επίπεδο με κέντρο των ΗΠΑ που εξειδικεύεται στο εγκεφαλικό τραύμα (Richmond, Virginia). Παράλληλα, προσφέρεται η δυνατότητα στους τραυματίες να παρακολουθούνται και μετά την έξοδό τους από την Κλινική ή να παραπέμπονται στο Εθνικό Κέντρο Αποκατάστασης για περαιτέρω αντιμετώπιση και Κοινωνική/Επαγγελματική Επανένταξη

Εισαγωγή

Τι είναι η κρανιοεγκεφαλική κάκωση;

Η κρανιοεγκεφαλική κάκωση είναι ένας τραυματισμός του κρανίου και του εγκεφάλου. Μπορεί να είναι κλειστή, που σημαίνει ότι ο εγκέφαλος δεν εκτίθεται ή δεν κινδυνεύει να εκτεθεί στο εξωτερικό περιβάλλον, ή ανοιχτή, όταν ο εγκέφαλος εκτίθεται στο εξωτερικό περιβάλλον. Στην κλειστή κάκωση μπορεί να συνυπάρχει και κάταγμα κρανίου, ενώ στην ανοιχτή υπάρχει πάντα. Στην κρανιοεγκεφαλική κάκωση μπορεί να συνυπάρχει και αιμάτωμα. Το αιμάτωμα λέγεται επισκληρίδιο, όταν βρίσκεται έξω από την σκληρή μήνιγγα του εγκεφάλου. Όταν υπάρχει αιμάτωμα ανάμεσα στην σκληρή μήνιγγα και τον εγκέφαλο τότε λέγεται υποσκληρίδιο, ενώ όταν το αιμάτωμα βρίσκεται μέσα στον εγκέφαλο λέγεται ενδοεγκεφαλικό.

Ο ανθρώπινος εγκέφαλος είναι πολύ ευαίσθητος και προστατεύεται καλά από τις κακώσεις. Είναι στενά περιβεβλημένος από μεμβράνες (τις μήνιγγες), μέσα στο σκληρό κρανίο το οποίο καλύπτεται επιπλέον από μυϊκό χιτώνα

Τα κύτταρα που αποτελούν τον εγκέφαλο είναι εύθραυστα και μπορεί εύκολα να τραυματιστούν, αν τεντωθούν ή σκιστούν. Αυτό συμβαίνει όταν ένα χτύπημα στο κεφάλι προκαλέσει την σύγκρουσή του εγκεφάλου με την σκληρή και ανώμαλη εσωτερική επιφάνεια των οστών, μέσα στο κρανίο.

Το πρήξιμο που παρατηρείται μετά από κάθε κάκωση, πιέζει ακόμη περισσότερο τα κύτταρα και μειώνει τη ροή του αίματος. Η επαρκής ροή και οξυγόνωση είναι ζωτικής σημασίας για τα κύτταρα του εγκεφάλου. Οποιαδήποτε στέρησή τους προκαλεί ακόμη μεγαλύτερη βλάβη.

Τι συμπτώματα μπορούν να προκληθούν;

Συνήθως, οι κλειστές κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις συμβαίνουν όταν το κεφάλι έρχεται σε βίαια επαφή με κάποιο άλλο αντικείμενο, με τρόπο ώστε να κινηθεί απότομα ο εγκέφαλος μέσα στο κρανίο. Όταν ο εύθραυστος εγκεφαλικός ιστός δέχεται αυτή την βίαιη ώθηση, υπόκειται σε εστιακή (δηλαδή εντοπισμένη σε κάποιο σημείο) και σε διάχυτη εγκεφαλική κάκωση

Υπάρχουν διαφόρων βαθμών κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις, από ήπιες μέχρι βαριές. Μια ήπια κρανιοεγκεφαλική κάκωση συνήθως έχει ως αποτέλεσμα μια αναστρέψιμη βλάβη του εγκεφάλου και, έτσι, επηρεάζει προσωρινά τις νευρολογικές λειτουργίες του ασθενούς, ενώ μια σοβαρή κάκωση προκαλεί σχεδόν πάντοτε νευρολογική βλάβη. Η εντόπιση και η σοβαρότητα της κάκωσης καθορίζει την φύση και το βαθμό μονιμότητας των νευρολογικών προβλημάτων.

Πώς γίνεται η διάγνωση της κρανιοεγκεφαλικής κάκωσης;

Η παρουσία κρανιοεγκεφαλικής κάκωσης διαπιστώνεται από το ιστορικό κτυπήματος στο κεφάλι και/ή από την παρουσία φυσικών ενδείξεων τραύματος στο κεφάλι, όπως είναι τα θλαστικά τραύματα, γδαρσίματα, ή μελανιές του κρανίου ή του προσώπου. Αίμα ή εγκεφαλονωτιαίο υγρό (ΕΝΥ) που ρέει από την μύτη ή το αυτί μπορεί να δηλώνει τραύμα του κρανίου. Τόσο το σημείο Battle (μελανιά πίσω από το αυτί), όσο και οι μελανίες των βλεφάρων, είναι ενδεικτικά καταγμάτων της βάσης του κρανίου και σίγουρα σημεία κρανιοεγκεφαλικής κάκωσης.

Επιπλέον, μπορεί να υπάρχουν νευρολογικά προβλήματα, αυτά μπορεί να είναι γενικά, όπως το κώμα, ο λήθαργος ή η υπνηλία, ή οι επιληπτικές κρίσεις, και/ή εστιακά, (εντοπισμένα), όπως παράλυση ενός χεριού και/ή ποδιού, ή διαταραχές της ομιλίας. Διαγνωστικές εξετάσεις όπως η αξονική τομογραφία, χρησιμοποιούνται στην προσπάθεια για να εντοπιστεί ενδεχόμενη οργανική βλάβη που προκλήθηκε από το τραύμα. Αυτή μπορεί να είναι θρόμβοι αίματος (αιμάτωμα), κάταγμα κρανίου κλπ.

Αν εντοπιστούν, αυτές οι ανωμαλίες μπορεί να σημαίνουν ότι απαιτείται ειδική χειρουργική θεραπεία. Ωστόσο, η επέμβαση μπορεί μόνο να μειώσει την πίεση στον εγκέφαλο, αλλά δεν μπορεί να βελτιώσει το εγκεφαλικό οίδημα ή την βλάβη των εγκεφαλικών κυττάρων.

Πώς αντιμετωπίζεται η κρανιοεγκεφαλική κάκωση;

Η θεραπεία της κρανιοεγκεφαλικής κάκωσης εξαρτάται από τη σοβαρότητά της. Σε πιο σοβαρές περιπτώσεις, μπορεί να απαιτείται χειρουργική επέμβαση, ώστε να μειωθεί η αυξημένη ενδοκράνια πίεση, αφαιρώντας τα αιματώματα.

Τα ιατρικά μέτρα μείωσης της ενδοκράνιας πίεσης περιλαμβάνουν: υπεραερισμό (αύξηση των αναπνοών), διάφορα φάρμακα, μείωση της θερμοκρασίας του σώματος και πρόκληση μιας κωματώδους κατάστασης με χρήση ηρεμιστικών φαρμάκων (καταστολή). Ο γιατρός μπορεί επίσης να τοποθετήσει μια ενδοκράνια συσκευή καταγραφής μέσα ή πάνω στον εγκέφαλο, ώστε να μετρήσει την ενδοκράνια πίεση και/ή την εγκεφαλική αιματική ροή, ώστε τα αποτελέσματα των διαφόρων θεραπειών να μπορούν να καταγραφούν και να γίνουν οι επιθυμητές διορθώσεις.

Η ενδοκράνια πίεση μπορεί να ελεγχθεί επιτυχώς με φαρμακευτικά μέσα και μόνο, και μπορεί να μην είναι τελικά τόσο σοβαρή ώστε να απαιτήσει χειρουργική επέμβαση. Σε συνδυασμό με τα άλλα μέσα για τον έλεγχο της αυξημένης ενδοκράνιας πίεσης, ο ασθενής πρέπει συνέχεια να οξυγονώνεται σωστά και να ελέγχεται η αρτηριακή του πίεση. Μπορεί να χρειαστεί να μπει στον αναπνευστήρα ώστε να παίρνει οξυγόνο, να ελέγχεται ο ρυθμός των αναπνοών και της πίεσης μέσα στους πνεύμονες.

Επιληπτικές κρίσεις μπορεί να συμβούν σε κάθε περίπτωση τραυματισμού του εγκεφάλου. Αν εμφανιστούν, τότε εφαρμόζεται η κατάλληλη φαρμακευτική αγωγή.

Τι είναι η Πρωτογενής Κάκωση;

Όταν το κεφάλι δεχτεί ένα ισχυρό κτύπημα, οι μήνιγγες και το κρανίο λειτουργούν ως προστατευτικό φράγμα στο οίδημα που επακολουθεί. Το εγκεφαλικό οίδημα μπορεί να προκαλέσει αύξηση της πίεσης στο κρανίο, με αποτέλεσμα την αύξηση της ενδοκράνιας πίεσης, οπότε τα νευρικά κύτταρα παθαίνουν ακόμα μεγαλύτερη βλάβη. Ένα άλλο αίτιο της αυξημένης ενδοκράνιας πίεσης και της βλάβης των κυττάρων, που σχετίζεται με την εγκεφαλική βλάβη είναι τα αιματώματα.

Υπάρχει χώρος μέσα στο κρανίο, τόσος όσος ακριβώς χρειάζεται για τον εγκέφαλο, το εγκεφαλονωτιαίο υγρό και το αίμα. Οποιαδήποτε αύξηση της μάζας ή του όγκου, βλάπτει τους νευρώνες και μειώνει την παροχή αίματος στον εγκέφαλο.

Τι είναι η Δευτερογενής κάκωση;

Αν το οίδημα είναι σοβαρό, μπορεί να μην είναι δυνατή η μείωση της πίεσης μέσα στο κρανίο. Αυτό πιέζει ακόμη περισσότερο τα ήδη τραυματισμένα εγκεφαλικά κύτταρα και μπορεί να πιέσει το εγκεφαλικό στέλεχος, όπου ελέγχονται όλες οι ζωτικές λειτουργίες. Αυτό ονομάζεται «εγκολεασμός» και είναι μια επιπλοκή απειλητική για την ζωή.

Δεν προκαλεί μόνο εγκολεασμό η αυξημένη ενδοκράνια πίεση που σχετίζεται με το οίδημα και τα αιματώματα, αλλά μπορεί να προκαλέσει και μείωση της ροής αίματος στον εγκέφαλο και, κατά συνέπεια, ισχαιμία. Αυτό σημαίνει ότι η τραυματική εγκεφαλική κάκωση μπορεί να επιπλέκεται και με μειωμένη ροή αίματος (ισχαιμία). Στην περίπτωση αυτή, οι νευρώνες δεν λαμβάνουν επαρκείς ποσότητες θρεπτικών συστατικών, όπως το οξυγόνο και η γλυκόζη. Η ισχαιμία αυτή προκαλεί ακόμα μεγαλύτερη βλάβη στους νευρώνες και οδηγεί σε ακόμη μεγαλύτερο εγκεφαλικό οίδημα και περαιτέρω μείωση της εγκεφαλικής ροής αίματος.

Τι είναι οι Μεταβολές του επιπέδου συνείδησης;

Οι εγκεφαλικές κακώσεις, είτε ήπιες, είτε μέτριες, είτε σοβαρές, προκαλούν και μεταβολή στην ικανότητα του ατόμου να αντιδρά και να απαντά στο εξωτερικό περιβάλλον. Αυτό ονομάζεται «μεταβολή του επιπέδου συνείδησης του αρρώστου». Το επίπεδο συνείδησης ποικίλει από την πλήρη εγρήγορση, περνά στη δυνατότητα κατάλληλων απαντήσεων όταν ο ασθενής αφυπνίζεται από την υπνηλία και το λήθαργο, έπειτα ως την ελάττωση των αντιδράσεων και φτάνει ως το κώμα. Το κώμα αντιπροσωπεύει την πλήρη απώλεια συνείδησης και την αδυναμία ανταπόκρισης στα ερεθίσματα του περιβάλλοντος με οποιοδήποτε τρόπο, παρά μόνο με αντανακλαστικό τρόπο. Τόσο ο βαθμός, όσο και η διάρκεια του κώματος αντανακλούν την σοβαρότητα της κάκωσης του εγκεφάλου. Όσο περισσότερο μένει ο ασθενής σε κώμα, τόσο μειώνονται οι πιθανότητες καλής εξέλιξης.

Μόνο αφού επιτευχθεί επαρκής εγρήγορση μπορούν να φανούν και να εκτιμηθούν οι χαρακτήρες και οι ιδιότητες των αντιδράσεων του ασθενούς. Το περιεχόμενο των αντιδράσεων του ασθενούς είναι το πιο σημαντικό στοιχείο που εκτιμάται κατά τον καθορισμό οποιασδήποτε μεταβολής στην προσωπικότητα, την συμπεριφορά και την ποιότητα ζωής. Οι μεταβολές που οφείλονται στον τραυματισμό του εγκεφάλου μπορεί να είναι από ήπιες ή μόλις αντιληπτές, μέχρι πολύ σημαντικές. Δεδομένης της πολυπλοκότητας του εγκεφάλου, είναι πολύ δύσκολο να προβλεφθεί ο βαθμός των μεταβολών αυτών. Δεν υπάρχουν δοκιμασίες ή ακτινογραφίες που να δείχνουν αυτές τις μεταβολές. Αυτή η αβεβαιότητα του αποτελέσματος είναι το πιο δύσκολο μέρος που αντιμετωπίζουν οι οικογένειες των ασθενών.

Ανάνηψη από κώμα

Όταν ο ασθενής αρχίσει να ξυπνά, οι διεργασίες της σκέψης (γνωσιακές λειτουργίες) αρχίζουν να γίνονται ορατές και μπορούν να εκτιμηθούν. Οι ασθενείς συνήθως ξυπνούν πολύ βαθμιαία. Η πρόοδος γίνεται με αργά βήματα που απαιτούν χρόνο. Μικρής έντασης ελεγχόμενα ερεθίσματα, όπως η ομιλία, η αφή, ήχοι, ή οπτικά ερεθίσματα είναι πιο ωφέλιμα από τα μεγάλης διάρκειας ερεθίσματα, τα οποία προκαλούν σύγχυση στον ασθενή.

Κάθε ασθενής κάνει προόδους με καθαρά εξατομικευμένους ρυθμούς, περνώντας από αυτά τα στάδια με ρυθμούς που εξαρτώνται από την σοβαρότητα της βλάβης. Η πρόοδος αυτή μπορεί να απαιτήσει μέρες, βδομάδες, μήνες ή χρόνια. Μπορεί επίσης να μην υπάρξει πρόοδος και ο ασθενής να παραμείνει  με ανοιχτά μάτια, αλλά χωρίς ειδικές αντιδράσεις για τα ερεθίσματα του περιβάλλοντος («φυτική κατάσταση»). Όσο περισσότερο διαρκεί αυτή, τόσο μειώνονται οι πιθανότητες για ανάρρωση.

Όσο ο ασθενής προοδεύει στην ανάρρωση, μπορεί να διαπιστωθούν και κάποια μόνιμα προβλήματα (υπολειμματικές βλάβες). Το είδος και η σοβαρότητα αυτών ποικίλλουν ανάλογα με την έκταση της βλάβης του εγκεφάλου.

Είδη υπολειμματικών βλαβών

Μνήμη

  • απώλεια μνήμης

  • λησμοσύνη

  • απώλεια ειρμού των σκέψεων

  • αδυναμία απομνημόνευσης οδηγιών

  • αδυναμία ολοκλήρωσης μιας σκέψης

Φάσμα Προσοχής

  • δυσκολία συγκέντρωσης

  • εύκολη διάσπαση προσοχής

  • αδυναμία εστίασης όταν συνυπάρχει ανταγωνιστικό ερέθισμα

Χρόνος Αντίδρασης

  • αργές αντιδράσεις

  • χρειάζεται περισσότερο χρόνο σκέψης πριν δώσει απάντηση

Προσωπικότητα

  • περισσότερη παρορμητικότητα

  • μείωση των αναστολών

  • ευερέθιστος

  • αντιρρησίας

  • με λιγότερο ενδιαφέρον

  • δυσκολία αντιμετώπισης του στρες και των μεταβολών

  • συναισθηματικές μεταβολές

Διεργασίες της σκέψης

  • δυσκολία στην λήψη αποφάσεων

  • επίπεδη σκέψη (ερμηνεύει μόνο κατά κυριολεξία)

  • λιγότερο ενδιαφέρον για τις αναπηρίες του

  • μειωμένη κρίση και ικανότητα επίλυσης προβλημάτων

  • δυσκολία κατανόησης του χιούμορ, των αφαιρετικών ή διφορούμενων εκφράσεων

  • δυσκολίες στην εκτέλεση μιας διαδικασίας