Επιληψία

Επιληψία και Χειρουργική Θεραπεία

Διαβάστε το σχετικό ʼρθρο:

1ο ενημερωτικό τεύχος (χειρουργική της επιληψίας) για τις νευροχειρουργικές εξελίξεις της Νευροχειρουργικής Κλινικής του Πανεπιστημίου Αθηνών


Εισαγωγή

 

Έχει υπολογισθεί ότι τουλάχιστον το 25% των ασθενών με επιληψία δεν ελέγχονται επαρκώς με τα φάρμακα. Από τους ασθενείς αυτούς το 50% είναι υποψήφιοι για χειρουργική θεραπεία (J.Engel 1993).


Έχουν πλέον αναγνωρισθεί επιληπτικά σύνδρομα τα οποία είναι χειρουργικά θεραπεύσιμα τα οποία θα πρέπει σχετικά πρώιμα και χωρίς καθυστέρηση να παραπέμπονται στο χειρουργείο.


Τέτοια σύνδρομα είναι εκείνα που:

  • Συνήθως σχετίζονται με κακή ανταπόκριση στα ΑΕΦ

  • Μπορεί εύκολα και μη επεμβατικά να αναγνωρισθεί μία υπεύθυνη εστιακή βλάβη.

Ο τυπικότερος εκπρόσωπος είναι το σύνδρομο επιληψίας του έσω κροταφικού λοβού που σχετίζεται με τη σκλήρυνση του ιπποκάμπου.


ʼλλα σύνδρομα είναι

  • Νεοφλοιώδεις επιληψίες με καλά περιγεγραμμένες βλάβες

  • Βαριές επιληψίες οφειλόμενες σε εκτεταμένες ημισφαιρικές βλάβες και υποκείμενες σε ημισφαιρεκτομή (πχ Rasmussen, Sturge Weber)

  • Δευτεροπαθώς γενικευόμενες επιληψίες της βρεφικής και παιδικής ηλικίας λόγω εστιακών φλοιωδών δυσπλασιών

  • Δευτ/θώς γενικευόμενες όψιμες επιληψίες με ατονικές κρίσεις


Σε αυτούς τους ασθενείς συνεχείς εξαντλητικές δοκιμές συνδυασμών αντιεπιληπτικών φαρμάκων απλώς καθυστερούν την εφαρμογή της χειρουργικής θεραπείας.


Πιθανότατα δε η καθυστέρηση στην παραπομπή για προεγχειρητική εκτίμηση να είναι εις βάρος του ασθενούς αφού:

  • Τα αποτελέσματα των χειρουργικών θεραπειών για επιληψίες του κροταφικού λοβού αλλά και του νεοφλοιού είναι τόσο καλύτερα όσο βραχύτερο είναι το διάστημα μεταξύ έναρξης της νόσου και χειρουργείου (Engel & Cahan 1986, Morrell 1990)

  • Η χειρουργική εκτομή φλοιωδών δυσπλασιών σε βρέφη και παιδιά αναστρέφει την καθυστέρηση στην ανάπτυξη (Schields et al 1993)

  • Η πρόσθια κροταφική λοβεκτομή βελτιώνει την μνημονική λειτουργία του ετερόπλευρου κροταφικού λοβού και συνήθως βελτιώνει τον δείκτη εφυίας (Raussch & Crandall 1982, Engel 1995)

  • Πιθανότατα οι επιληψίες είναι εξελισσόμενα σύνδρομα και με τις συνεχείς κρίσεις δημιουργούνται χρόνιες βλάβες στον εγκέφαλο επηρεάζοντας την λειτουργία του και μειώνοντας την πιθανότητα της επιτυχίας του χειρουργείου

 

Υποψήφιοι για Χειρουργική Θεραπεία

 

Υποψήφιοι για χειρουργική θεραπεία είναι οι επιληπτικοί εκείνοι ασθενείς που παρ’ ότι λαμβάνουν φάρμακα και έχουν δοκιμάσει ΜΕ ΤΟΝ ΣΩΣΤΟ ΤΡΟΠΟ (δηλαδή στη σωστή δόση) τα θεωρούμενα ως πρώτης γραμμής  αντιεπιληπτικά φάρμακα Depakine, Tegretol και Epanutin μόνα ή σε συνδυασμούς, συνεχίζουν να κάνουν κρίσεις.

Οι κρίσεις θα πρέπει να επηρεάζουν σημαντικά την ζωή των ασθενών.

Ο καθορισμός των υποψηφίων προς χειρουργική θεραπεία απαιτεί:

  1. λεπτομερές ιστορικό από την έναρξη της νόσου που να περιλαμβάνει και περιγραφή των επιληπτικών κρίσεων
  2. νευρολογική εξέταση
  3. νευροψυχολογική εκτίμηση
  4. ψυχιατρική εξέταση

Αυτά θα πρέπει να οδηγήσουν :

  • στη διάγνωση του τύπου των επιληπτικών κρίσεων και αν είναι δυνατόν του επιληπτικού συνδρόμου

  • σε πρώτη εκτίμηση για το πιθανό όφελος της χειρουργικής επέμβασης

  • σε πρώτη εκτίμηση για την καταλληλότερη επέμβαση

  • σε πρώτη εκτίμηση για πιθανές επιπλοκές της επέμβασης

Απορρίπτονται οι ασθενείς με προϊούσα νευρολογική νόσο και με αντένδειξη χειρουργικής επέμβασης.

Δείκτης εφυίας < 70 αποτελεί σχετική αντένδειξη για επεμβάσεις εντοπιστικές αλλά όχι για διατομή μεσολοβίου.

Χρόνια ψύχωση αποτελεί σχετική αντένδειξη αφού τα ψυχιατρικά συμπτώματα δεν βελτιώνονται με την επέμβαση.

Τι υπόσχεται η χειρουργική επέμβαση:

  • Μείωση ή διακοπή των επιληπτικών κρίσεων, χωρίς σοβαρές επιπτώσεις, ΠΑΝΤΑ υπό φαρμακευτική αγωγή

Ενδέχεται ορισμένοι ασθενείς να διακόψουν τα φάρμακα μετά την επέμβαση αλλά αυτό δεν είναι γνωστό πριν την επέμβαση.

 

Ποιες Εξετάσεις Απαιτούνται

Μη επεμβατικές προεγχειρητικές δοκιμασίες

Απαραίτητες:

  • Ηλεκτροεγκεφαλογράφημα

Πρόκειται για το σύνηθες Ηλεκτροεγκεφαλογράφημα που δίνει σημαντικές πληροφορίες για την λειτουργικότητα του εγκεφάλου και βοηθά στον προσδιορισμό της λεγόμενης ζώνης διέγερσης του εγκεφάλου καθώς και στο προσδιορισμό της ζώνης λειτουργικού ελείμματος.

  • Μακράς διάρκειας Video-ΗΕΓ

Καταγράφεται Ηλεκτροεγκεφαλογράφημα συνεχώς επί αρκετές ημέρες ταυτόχρονα με το βιντεο του ασθενούς. Ο ασθενής είναι συνδεδεμένος με το μηχάνημα καταγραφής μέσω καλωδίου αρκετών μέτρων και αυτό του επιτρέπει να ζει και να κινείται μέσα σε ένα ειδικά διαμορφωμένο χώρο. Ο σκοπός είναι να καταγραφούν οι επιληπτικές κρίσεις του ασθενούς ώστε να καταδειχθεί ότι προέρχονται από μία περιοχή του εγκεφάλου καθώς και να προσδιορισθεί η περιοχή αυτή (Ζώνη γέννεσης επιληπτικής κρίσης και ζώνη κριτικής συμπτωματολογίας).

  • Μαγνητική Τομογραφία Εγκεφάλου με ειδικές τομές και ακολουθίες.

Η συνήθης Μαγνητική Τομογραφία δεν επαρκεί για την ανάδειξη βλαβών που μπορεί να προκαλούν επιληψία. Απαιτείται η διενέργεια ειδικών ακολουθιών (π.χ. FLAIR), ειδικών τομών ιδίως λεπτές τομές των ιπποκάμπειων σχηματισμών ή ακόμη και ειδικών τεχνικών όπως η ογκομετρία. Ο απεικονιστικός έλεγχος οφείλει να γίνεται υπό την καθοδήγηση των κλινικών ιατρών σε εξειδικευμένα εργαστήρια.

Υποβοηθητικές:

  • Μεσοκριτικό SPECT

  • Νευροψυχολογικές Δοκιμασίες

Νευροψυχολογικές δοκιμασίες. Παρέχουν επιπρόσθετες  πληροφορίες για την θέση αλλά και την έκταση της ζώνης λειτουργικού ελλείμματος. Σημαντική είναι η βοήθεια τους στη διάκριση της προσβολής μεταξύ μετωπιαίου και κροταφικού λοβού, καθώς και στη πλαγίωση των διαταραχών μεταξύ επικρατητικού και μη επικρατητικού ημισφαιρίου.

  • Φασματοσκοπία Εγκεφάλου

Επεμβατικές δοκιμασίες

 

  • Δοκιμασία WADA

Αν οι δοκιμασίες που περιγράφηκαν δεν είναι σε συμφωνία ή δεν προσφέρουν επαρκείς πληροφορίες για τον προσδιορισμό της επιληπτογενούς ζώνης, αλλά είναι δυνατό να διατυπωθεί μια υπόθεση για την πιθανή θέση της τότε πραγματοποιούνται ενδοεγκεφαλικές καταγραφές με ηλεκτρόδια που τοποθετούνται μέσα στον εγκέφαλο χειρουργικά.

  • Φλοιογραφία

  • Μακράς διάρκειας Video-ΗΕΓ με ενδοκράνια ηλεκτρόδια

 

Χειρουργικές Τεχνικές

 

Το 70% της χειρουργικής της επιληψίας αφορά επεμβάσεις σχετικές με τον κροταφικό λοβό. Οι εξωκροταφικές εκτομές αφορούν το 20%, ενώ το υπόλοιπο 10% αφορά τις υπόλοιπες τεχνικές.

  1. Κροταφική Λοβεκτομή : διατομή του νεοφλοιού, της κροταφικής καλύπτρας, ή/και του ιπποκάμπου-αμυγδαλής

  • Η τυπική πλήρης πρόσθια κροταφική λοβεκτομή (standard, en-block, κατά Falconer), που περιλαμβάνει εκτομή των άνω, μέσης και κάτω κροταφικών ελίκων μέχρι απόστασης 4,5 cm στο επικρατούν ημισφαίριο ή 6 cm στο μη επικρατούν ημισφαίριο, από το κροταφικό πόλο και συνοδό εκτομή του ιπποκάμπου, της αμυγδαλής και της παραϊπποκαμπίου έλικας.

  • Η πρόσθια έσω κεντρική λοβεκτομή (Anterior Mesial Temporal Lobectomy κατά Yale, ή κατά Spencer), που περιλαμβάνει εκτομή των μέσης και κάτω κροταφικών ελίκων, μέχρι απόστασης 2,5 cm από το κροταφικό πόλο και συνοδό εκτομή του ιπποκάμπου, της αμυγδαλής και της παραϊπποκαμπίου έλικας.

  • Εκλεκτική αμυγδαλο-ιπποκαμπεκτομή (κατά Yasargil, ή Olivier), που περιλαμβάνει εκλεκτική εκτομή ιπποκάμπου, αμυγδαλής και παραϊπποκαμπίου έλικας.

  1. Εξωκροταφική εκτομή της επιληπτογόνου έλικας του εγκεφάλου

  2. Ημισφαιρεκτομή

  3. Διατομή του μεσολοβίου

  4. Πολλαπλή υποχοριοειδής διατομή

  5. Ερεθισμός του πνευμονογαστρικού νεύρου : με διεγέρτη (VNS), μόνο για ασθενείς που δεν έχουν εξαιρέσιμη εστία